Kostenerstattungsprinzip - Privatpatient in der GKV

Jeder gesetzlich Krankenversicherte kennt es, wenn auch nicht dem Namen nach – das Sachleistungsprinzip. Dabei handelt es sich um nichts anderes als die Abrechnungsmethode der gesetzlichen Krankenkasse mit den behandelnden Ärzten, die eine Krankenkassenzulassung haben. Der Patient zeigt seine Chipkarte beim Arzt vor. Der Arzt erhält eine nach einem gesetzlichen Leistungskatalog festgelegte Bezahlung für seine Dienstleistung.

Das Gegenteil des Sachleistungsprinzips ist das Kostenerstattungsprinzip. Denn hiermit wird der Kassenpatient zum Selbstzahler mit einer Teilrückdeckung durch die gesetzliche Krankenkasse. Statt einer festgelegten Regelversorgung durch den Arzt, erhält der Privatpatient die Behandlung, die der Arzt in der individuellen Situation des Patienten für medizinisch notwendig hält, ohne den Behandlungsumfang dabei auf das gesetzlich geregelte, da wirtschaftlich limitierte Maß zu begrenzen.

Der Arzt stellt dem Patienten dann eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Der Patient, der bei seiner gesetzlichen Krankenkasse vom Sachleistungs- ins Kostenerstattungsprinzip gewechselt ist, erhält von dieser den Teil der Arztrechnung erstattet, den sie sonst für die Regelversorgung im Sachleistungsverfahren an den Arzt, bzw. die kassenärztliche Vereinigung gezahlt hätte.

Die Differenzkosten, die von der GKV beim Kostenerstattungsverfahren nicht übernommen werden, sind durch eine spezielle ambulante Zusatzversicherung abzusichern, welche übrigens auch bei Ärzten ohne Kassenzulassung leistet.


Vorteile des Kostenerstattungsverfahrens 


Die Vorteile bei Wahl des Kostenerstattungsverfahrens sind folgende: In Verbindung mit der richtigen Zusatzabsicherung besteht kein Restkostenrisiko, der Versicherte hat jedoch die Gewissheit bei Krankheit ohne lange Wartezeiten die ärztliche Versorgung zu erhalten, die er benötigt und nicht die, die nach derzeitiger gesetzlicher Kassenlage für wirtschaftlich tragbar gehalten wird.

Des Weiteren ist er mit der richtigen ambulanten Zusatzversicherung auch für Behandlungsmethoden versichert, die komplett nicht im gesetzlichen Leistungskatalog aufgeführt sind, gleiches gilt für verordnete Arznei- Heil- und Hilfsmittel.

Zudem kann sich ein GKV-Versicherter ohne die gesetzliche Krankenkasse zu verlassen nahe dem Niveau einer sehr guten privaten Krankenkostenvollversicherung versichern, dies ist zudem auch für einzelne mitversicherte Personen, z.B. Ehefrau oder Kinder möglich.


Kosten für den Versicherten 


Das Kostenerstattungsverfahren in Verbindung mit einer guten ambulanten Zusatzversicherung ist nicht ganz billig und nur dann zu empfehlen, wenn der Antragsteller noch gesund ist, da private Versicherer eine Gesundheitsprüfung durchführen.

Ohne Zusatzversicherung, welche für Kinder ca. 40 Euro im Monat und für einen 35 jährigen Erwachsenen ca. 150 Euro im Monat kosten ist der Wechsel in das Kostenerstattungsverfahren nicht zu empfehlen.